الإهمال الطبي والمخاطر التعاقدية والمسؤولية القانونية في التأمين الصحي

نبذة عن البرنامج

برنامج «الإهمال الطبي والمخاطر التعاقدية والمسؤولية القانونية في التأمين الصحي» برنامج تنفيذي مدته أسبوع، صمم لكبار المختصين القانونيين الذين يقدمون المشورة في المطالبات الناشئة عن الأخطاء الطبية والإهمال ونزاعات التعويض بين مقدمي الرعاية الصحية وشركات التأمين الصحي، أو يتولون الدفاع فيها أو تسويتها.

حين يتعرض المريض للضرر، لا تتوقف الأسئلة القانونية عند الطبيب المعالج. فالمستشفيات والعيادات وشركات التأمين تتحمل كل منها التزامات، والعقد الذي يربط بينها هو الذي يحدد من يدفع، وكم يدفع، وبأي شروط. ويحتاج القانوني في هذا المجال إلى أن يقرأ الواقعة السريرية بوصفها سلسلة من الوقائع القانونية، وأن يقرأ وثيقة التأمين بوصفها توزيعا للمخاطر، وأن ينظر إلى المطالبة المرفوضة بوصفها نزاعا له مسار واضح للتسوية.

يقوم البرنامج على سلسلة المسؤولية هذه. يتناول كل يوم حلقة منها، بدءا من الواجب المفروض عند سرير المريض وصولا إلى صياغة بند التعويض، ويختبرها بدراسات حالة تعرض بحسب نوعها دون ذكر أسماء. وتمتد المقارنة بين المبادئ القانونية في المملكة المتحدة وفي ليبيا على مدى الأسبوع، ثم يطبق كل ما سبق في اليوم الأخير على ترتيبات التأمين الطبي في مؤسستك. يقدم هذا البرنامج مارس للتدريب المملكة المتحدة.

ما ستتعلمه

بنهاية هذا البرنامج ستكون قادرا على أن:

• تحلل عناصر دعوى الإهمال الطبي: واجب العناية والإخلال به والسببية والضرر.
• تميز بين المسؤوليات القانونية للأطباء والمستشفيات والعيادات، بما فيها المسؤولية المباشرة ومسؤولية المتبوع عن أعمال تابعيه.
• تقيم الحالات التي قد تسأل فيها شركة التأمين الصحي عن خطأ طبي أو عن تصرف مهمل مرتبط بقراراتها.
• تفسر ترتيبات التعويض المهني وتغطية الوثيقة والاستثناءات والشروط الواقفة.
• تقدر مطالبات التعويض وعناصر الضرر والأدلة اللازمة لإثباتها أو دحضها.
• تطبق الالتزامات التنظيمية لشركات التأمين الصحي تجاه حاملي الوثائق وأصحاب العمل والمستفيدين.
• تراجع عقود التأمين الصحي وتعيد صياغتها، بما في ذلك ألفاظ الوثيقة والاستثناءات وبنود التعويض وتحديد المسؤولية.
• تصمم هياكل تعاقدية بين شركات التأمين ومقدمي الرعاية والعملاء من الشركات توزع المخاطر بوضوح.
• تشخص أسباب النزاع في المطالبة أو رفضها، وتختار الاستجابة المناسبة.
• تقارن بين الشكاوى والتفاوض والوساطة والتحكيم والتقاضي بوصفها طرقا للتسوية، وتختار بينها.
• تقارن بين المبادئ القانونية في المملكة المتحدة وفي ليبيا بشأن المسؤولية الطبية والتأمين، وتحدد مواضع الاتفاق والاختلاف.
• تبني نهجا لإدارة المخاطر القانونية وخطة عمل شخصية لمؤسستك.

كيف ستستفيد

أنت ستخرج بمنهج منظم لتحليل نزاعات المسؤولية الطبية والتأمين، وبتمكن أوضح من لغة الوثائق والعقود، وبمقارنة عملية بين النهجين البريطاني والليبي تستعين بها في عملك الاستشاري. وفي اليوم الأخير تتسلم شهادة مارس لإتمام البرنامج التي تسجل حضورك وإتمامك له.

مؤسستك تكسب مستشارا قانونيا أقدر على تقدير التعرض للمخاطر مبكرا، وعلى صياغة اتفاقيات التأمين الطبي والتفاوض عليها بدقة أكبر، وعلى معالجة المطالبات المتنازع عليها وفق مسار محدد. ويختتم الأسبوع بخطة عمل مرتبطة بترتيبات مؤسستك، لينتقل ما تعلمته إلى العمل الفعلي.

لمن هذا البرنامج

• المستشارون القانونيون العامون ورؤساء الإدارات القانونية
• كبار المستشارين القانونيين والمديرون القانونيون
• مديرو المطالبات القانونية ورؤساء إدارات المطالبات
• مديرو التأمين الطبي وعمليات التأمين التكافلي
• مديرو الامتثال وشؤون التنظيم
• المستشارون القانونيون في المستشفيات والعيادات
• مديرو العقود وشبكات مقدمي الخدمة
• مديرو تسوية النزاعات والتقاضي
• مديرو المخاطر والحوكمة في القطاع الصحي أو قطاع التأمين

هذا البرنامج موجه لمستوى المدير الأول فما فوق.

كيف يسير الأسبوع

اليوم 1 — الإهمال الطبي وواجبات مقدمي الرعاية الصحية

يحدد اليوم الأول كيف يعرف القانون واجبات الأطباء والمستشفيات والعيادات، وكيف يتحول الخطأ السريري إلى مطالبة قانونية.

• واجب العناية ومعيار العناية المطلوب من الأطباء والمستشفيات والعيادات
• الموافقة المستنيرة والإفصاح عن المخاطر وحق المريض في المعرفة
• السببية وبعد الضرر وصعوبة إثبات الخسارة
• المسؤولية المباشرة ومسؤولية المتبوع للمستشفيات والعيادات، مع حفظ السجلات والإبلاغ عن الحوادث
• مقارنة المبادئ في المملكة المتحدة وليبيا: كيف يصوغ كل نظام مفهوم الخطأ والمسؤولية

دراسة حالة: مضاعفات جراحية في مستشفى خاص يدعي فيها المريض أنه لم يحذر بما يكفي من مخاطر معروفة، وتتنازع العيادة والجراح في من يتحمل مسؤولية الموافقة.

ورشة عمل: رسم عناصر دعوى الإهمال على وقائع سريرية محددة، وتحديد الأدلة التي يحتاجها كل طرف.

اليوم 2 — مسؤولية شركات التأمين والتعويض والتغطية

يبحث اليوم الثاني في موضع المسؤولية حين تكون شركة التأمين الطبي طرفا، وفي كيفية عمل التعويض والتغطية والمطالبات عمليا.

• متى تسأل شركة التأمين الصحي عن خطأ طبي أو تصرف مهمل، بما في ذلك شبكات مقدمي الخدمة والموافقة المسبقة
• ترتيبات التعويض المهني للأطباء والمؤسسات
• تغطية الوثيقة والاستثناءات والشروط ومتطلبات الإخطار
• عناصر التعويض وتقدير الخسارة وآليات التسوية
• مقارنة المبادئ في المملكة المتحدة وليبيا: مسؤولية شركات التأمين ومركز الغير

دراسة حالة: يتضرر مريض بعد أن ترفض شركة التأمين الموافقة المسبقة على إجراء موصى به، فينفي كل من المستشفى وشركة التأمين والطبيب مسؤوليته عن التأخير.

ورشة عمل: مراجعة جدول وثيقة تعويض مهني، وتحديد الخسائر المشمولة والمستثناة والمعلقة على شرط.

اليوم 3 — الإطار القانوني والتنظيمي للتأمين الصحي

يعرض اليوم الثالث كيف تنظم شركات التأمين الصحي ويشرف عليها، والتزاماتها تجاه المؤمن عليهم.

• هيكل شركات التأمين الصحي وطريقة عملها ودور الوسطاء
• الالتزامات التنظيمية: الترخيص والملاءة المالية ومتطلبات السلوك المهني
• الالتزامات تجاه حاملي الوثائق والمستفيدين وأصحاب العمل وأعضاء البرامج المؤسسية
• الإفصاح والعرض العادل وحماية البيانات وسرية المعلومات الطبية
• مقارنة المبادئ في المملكة المتحدة وليبيا: الرقابة على شركات التأمين وصلاحيات الإنفاذ

دراسة حالة: يكتشف صاحب عمل أن برنامج التأمين الطبي الجماعي يستثني فئة من العلاجات كان الموظفون يظنونها مغطاة، ويسأل هل أخلت شركة التأمين بواجبات الإفصاح.

ورشة عمل: إعداد خريطة امتثال لالتزامات شركة التأمين تجاه حاملي الوثائق وأصحاب العمل والمستفيدين.

اليوم 4 — عقود التأمين الطبي والمطالبات وتسوية النزاعات

ينتقل اليوم الرابع من المبادئ إلى الصياغة والنزاع، ويتناول كيف تبنى الاتفاقيات وما يحدث عند الاعتراض على مطالبة.

• صياغة اتفاقيات التأمين الصحي ومراجعتها والتفاوض عليها
• ألفاظ الوثيقة والاستثناءات وبنود التعويض التعاقدية وتحديد المسؤولية
• العقود بين شركات التأمين ومقدمي الرعاية والعملاء من الشركات
• معالجة المطالبات المتنازع عليها والمرفوضة، بما فيها الشكاوى والمراجعة الداخلية
• مقارنة التعويض والتقاضي والوساطة والتحكيم، مع إدارة المخاطر القانونية

دراسة حالة: يعترض عميل مؤسسي على مجموعة مطالبات مرفوضة مستندا إلى غموض في صياغة الاستثناء، بينما تتمسك شركة التأمين بتأخر مقدم الخدمة في تقديم المستندات.

ورشة عمل: إعادة صياغة مجموعة بنود إشكالية، وإعداد خطة استجابة لمطالبة متنازع عليها.

اليوم 5 — التلخيص وخطة العمل الشخصية

يجمع اليوم الأخير ما تناوله الأسبوع ويحوله إلى خطة لمؤسستك، بما في ذلك تطبيق عملي للسياق القانوني الليبي.

• مراجعة أطر الأسبوع والروابط بينها
• تطبيق المبادئ القانونية البريطانية والليبية على ترتيبات التأمين الطبي في مؤسستك
• تحديد المخاطر القانونية في الوثائق والعقود الحالية وإجراءات المطالبات
• ترتيب الإجراءات بحسب حجم التعرض وسهولة التنفيذ
• بناء خطة عملك الشخصية وتسلم شهادة مارس لإتمام البرنامج

ورشة عمل: عرض خطة العمل الشخصية وتلقي ملاحظات المدرب.

المحتوى المتعلق بالقانون الليبي محتوى مقارن، ويستند إلى نصوص ومواد يتفق عليها معك قبل البرنامج، وهو ليس رأيا في القانون الليبي.

كيف تقدم الدورة

• جلسات تفاعلية يقودها مدرب، توازن بين الشرح والنقاش والتمارين التطبيقية.
• مزيج متوازن من الجانب النظري ودراسات الحالة الإقليمية والتمارين التطبيقية.
• أدوات تشخيص وتقييم ذاتي معتمدة.
• تمارين تطبيقية وتوجيه شخصي على مدار الأسبوع.
• خطة عمل شخصية تبنى تدريجيا خلال الأسبوع.
• ملاحظات شخصية مستمرة من مدربك الرئيسي.

عن مدربي مارس

تحتفظ مارس بنخبة من كبار الممارسين، من تنفيذيين سابقين ومتخصصين قطاعيين وميسرين ذوي خبرة، يقدمون دوراتنا دورة بدورة. ولكل دورة مؤكدة نعين مدربا تتوافق خلفيته ولغته وخبرته في الموضوع مع المشاركين.

وإن رغبت في معرفة من سيقود دورتك قبل التسجيل، يمكنك طلب السيرة الذاتية للمدرب المعين في أي وقت بالتواصل مع فريقنا.

شهادة مارس

في اليوم الأخير يتسلم كل مشارك أتم هذا البرنامج شهادة مارس لإتمام البرنامج، وتسجل عنوان البرنامج وتواريخه واسم المشارك.

تصدر الشهادة عن مارس وتسلم عند ختام اليوم الخامس، بعد عرض خطة العمل الشخصية.