التحقيق في الحوادث وتحليل الأسباب الجذرية

التحقيق في الحوادث وتحليل الأسباب الجذرية دورة تطبيقية مدتها أسبوع يقدّمها Mars Training Centre UK في أوروبا والخليج وآسيا — لمختصي الصحة والسلامة والمديرين المباشرين والمشرفين الذين يقودون التحقيق في حوادث مكان العمل والحوادث الوشيكة والوقائع عالية الاحتمال.

تتوقف معظم التحقيقات عند السبب المباشر وتوصي بمزيد من التدريب، ثم تتكرر الحوادث ذاتها عادة خلال اثني عشر شهراً وأحياناً بصورة أشد. أما التحقيق الموثوق فيتجاوز السبب المباشر إلى العوامل التنظيمية وعوامل النظام الإداري التي سمحت بوقوع الحدث أصلاً. وهذا هو محور الدورة: الوصول إلى الأسباب الحقيقية، وصياغة توصيات توقف التكرار فعلاً، وإنتاج تقرير تستطيع القيادة العليا التصرف بناءً عليه دون إعادة التحقيق.

على مدى أسبوع تطبّق تقنيات تحقيق منظّمة على مواد حالات واقعية من قطاعات الطاقة والإنشاءات والتصنيع والقطاع العام، وتتدرّب على المقابلات وإدارة الأدلة وتحليل شجرة الأسباب وصياغة التوصيات، وتغادر بحقيبة أدوات تحقيق شخصية جاهزة للاستخدام فور عودتك.

ما ستتعلمه

• شرح الغرض من التحقيق في الحوادث وسبب توقف معظم التحقيقات مبكراً.
• تخطيط وقيادة تحقيق منظّم من الاستجابة الأولى حتى الإغلاق.
• تأمين الأدلة المادية والوثائقية والرقمية وجمعها والحفاظ عليها.
• إجراء مقابلات تحقيقية وفق مبادئ المقابلة الإدراكية.
• تطبيق تقنيات تحليل الأسباب المنظّمة كالأسئلة الخمسة ومخطط عظم السمكة وشجرة الأسباب.
• التمييز بين الأسباب المباشرة والكامنة والجذرية، وبين الأسباب الجذرية والعوامل المساهمة.
• تطبيق مبادئ الثقافة العادلة على نتائج التحقيق.
• صياغة توصيات تستهدف أسباب النظام الإداري لا سلوك الخط الأمامي وحده.
• إعداد تقرير تحقيق تستخدمه الإدارة العليا دون إعادة عمل.
• دمج دروس التحقيقات في منظومة الصحة والسلامة الأوسع.

كيف ستستفيد

ستغادر بحقيبة أدوات تحقيق عملية، ومنهجية منظّمة قابلة للتطبيق على أي حادث، وشهادة إتمام من Mars.

وستكسب مؤسستك عملية تحقيق أكثر انضباطاً، وتوصيات أفضل تقلل التكرار فعلاً، وتقارير أكثر مصداقية أمام القيادة والجهات التنظيمية، وقاعدة أوسع من المحققين الأكفاء.

لمن هذا البرنامج

صُمّم البرنامج لمديري ومنسّقي ومستشاري الصحة والسلامة، ولضباط ومشرفي السلامة، ولمشرفي التشغيل والمديرين المباشرين ومديري المواقع، ولمختصي الجودة والمخاطر والامتثال المكلفين بالتحقيق، ولمديري الصيانة والهندسة، ولمديري المشاريع في الإنشاءات والهندسة، وللمدققين الداخليين الذين تشمل نطاقاتهم الصحة والسلامة. والحد الأدنى هو مشرف أو مستشار سلامة فأعلى.

يبدأ الأسبوع بتأطير أهمية التحقيقات وأسباب إخفاق معظمها، ثم تخطيط التحقيق والأدلة وإدارة موقع الحادث في الساعات الثماني والأربعين الأولى، ويخصص يوماً كاملاً للمقابلات التحقيقية، ثم يحوّل الأدلة إلى تحليل أسباب وتوصيات، ويُختتم بكتابة التقرير ونشر التعلّم التنظيمي وخطة العمل الشخصية.